第10章 无用之药
米歇尔用了12年时间才终于确诊。她告诉我：“我第一次出现症状的时候大概是14岁。当时我特别不好意思，没有去看医生。”接下来2年间，她排便时一直感到急迫、痛苦、频繁，有时甚至带血，但她始终保守着这个秘密，直到有一天晚上，她痛得再也无法隐藏了。“我躺在浴室地板上，像胎儿般蜷成一团，动都不能动。我怕我要死了。”当时她16岁。
米歇尔的父母赶紧把她送到急诊室。那里的一位医生（当着她父母的面）问她是否有可能怀孕了。不，完全不可能，米歇尔解释说，因为她从来没有过性生活，而且无论如何，痛感来自肠子。“他们把我推进诊疗室，没有任何解释，就把我的脚放到了马镫支架上。接下来，我的阴道里塞进了一个又大又冷的金属窥镜。疼得我坐起来大声尖叫，护士只能把我推回去，在医生确认我确实没有怀孕时一直摁着我。”出院时，医生“只开了一些贵得出奇的阿司匹林，并建议我休息一天”。
在接下来的10年里，米歇尔又向另外两名医生和两名（男性）胃肠病专科医生寻求帮助，他们都告诉她，她的问题出在她的脑子里，她不能再这么焦虑下去，放轻松。26岁时，米歇尔被介绍给一名女性全科医生，对方安排她做结肠镜检查：结果显示，她的整个左侧结肠都有问题。她被诊断患有肠易激综合征和溃疡性结肠炎。“真有意思，”米歇尔说，“我的结肠并没有长在脑子里。”结果，由于耽误诊断和治疗太久，她患结肠癌的风险增加了。
读到这样的描述，很难不对那些辜负了米歇尔的医生感到愤怒。但事实是，他们并不是单独的流氓医生，也不是应被剔除的害群之马。他们是一个医疗体系的产物，而这个体系从头到尾都在有组织地歧视女性，让她们长期承受误解、不公正的对待和误诊。
首先是医生的培训方式。从历史上看，人们一直认为，除了体形和生殖功能外，男性和女性的身体没有任何本质上的区别。因此，多年来医学教育一直把重点放在男性的“标准”上，任何超出这个标准的东西都被认定为“非典型”的，甚至是“不正常”的。[1]“典型的70公斤人类”[2]——这种说法随处可见，就好像他能概括男女两性（正如一位医生向我指出的，他本人甚至也不能很好地代表男性）。当提到女性时，她们被描述成标准人类的变种。学生学习生理学和女性生理学，解剖学和女性解剖学。社会心理学家卡罗尔·塔夫里斯在她1992年出版的《对女性的误测》中总结说：“男性的身体就是解剖学本身。”[3]
这种男性默认的偏见至少可以追溯到古希腊人，是他们开创了把女性身体视为“残缺不全的男性身体”的潮流（多谢了，亚里士多德）。雌性是“里外长反”的雄性。卵巢是女性的睾丸（直到17世纪它才有了自己的名字），子宫是女性的阴囊。它们之所以在体内而不是（像典型的人类那样）长出体外，是因为女性的“生命热”①不足。男性的身体是女性无法企及的理想。
现代医生当然不再把女性称为残缺的男性，但仍将男性身体作为人体的代表。2008年，一项对20所“欧洲、美国和加拿大最有声望的大学”推荐的一系列教科书的分析显示，在16 329幅图片中，男性身体被用来描述“中性身体部位”的次数是女性身体的3倍。[4]2008年一项针对荷兰医学院推荐教科书的研究发现，即使是在谈到那些性别差异早已确立的话题（如抑郁症和酒精对身体的影响）时，也没有特定性别的信息，而且尽管女性被排除在研究之外，临床试验仍声称其结果对男性和女性均有效。[5]极少数被提及的性别差异“几乎不会体现在索引或排版中”，而且往往意义含糊不清，例如“女性，她们更常出现非典型的胸部不适”。（下文还将谈到，在每8名患心肌梗死的女性中，只有1人的症状符合典型的男性胸痛症状标准，因此这种描述不仅含糊不清，而且还不准确。[6]）
2017年，我决定看看情况是否有所改观，于是去了伦敦市中心的一家大型书店，那里有一个特别令人印象深刻的医疗专业图书区。事情并没有改变。名为《人体解剖学》的书封上赫然印着肌肉发达的男子。男女共同的特征图上仍然毫无意义地画着阴茎。我找到了一些名为“耳、鼻、喉”“神经系统”“肌肉系统”和“血管系统和内脏”的海报，所有海报上都有一个男人的大幅画像。不过，血管系统海报的一侧确实画着一个较小的“女性骨盆”，我和我的女性骨盆都很感激这小小的慈悲。
在医学教科书中发现的性别数据缺口也存在于一般的医学院课程中。荷兰2005年的一项研究发现，与性和性别相关的问题“在课程开发中没有得到系统的解决”。[7]2006年，美国医学院校课程在线数据库“Curr-MIT”的一项评估发现，在向该系统输入数据的95所医学院中，只有9所开设了可以被称为“女性健康课”的课程。[8]而这些课程中只有2门是必修的（第二和第三学年开设的产科和妇科）。即使是已知造成女性最高发病率和死亡率的情况也未能包含特定的性别信息。10年后，另一项研究发现，美国医学院校对以性别为基础的医疗方法的采纳和吸收仍然“很少见”且“缺乏章法”，在疾病治疗和药物使用方面尤其存在空白。[9]
这些缺口很重要，因为与我们几千年来的假设相反，男女的性别差异可能非常大。研究人员发现，人体的每个组织和器官系统都存在性别差异，[10]大多数人类常见疾病的“患病率、病程和严重程度”也存在性别差异。[11]心脏的基本机械功能存在性别差异。[12]肺活量也存在性别差异[13]——而且这是在已经按身高对数值做了归一化处理后的结果（与之可能相关的事实是，即使吸烟数量相同，女性患肺癌的可能性也比男性高20%至70%[14]）。
大约8%的人口患有自身免疫性疾病，[15]但女性患这类疾病的可能性是男性的3倍，约占患病人口的80%。[16]我们尚不完全清楚原因，但研究人员认为，这可能是因为女性是负责生育的性别：该理论认为，女性“演化出一种特别快速和强大的免疫反应，以保护发育中的胎儿和新生儿”，[17]这意味着它有时会反应过度，攻击自己的身体。[18]免疫系统也被认为是对疫苗产生特定性别反应的原因：女性产生更高的抗体反应，对疫苗有更频繁和更严重的不良反应，[19]2014年的一篇论文因此建议开发分别用于男性和女性的流感疫苗。[20]
性别差异甚至出现在我们的细胞中：自闭症的血清生物标志物、[21]蛋白质、[22]用来传递疼痛信号的免疫细胞[23]以及中风后细胞死亡的方式。[24]最近的一项研究还发现，“一种会严重影响药物代谢的基因的表现方式”存在显著的性别差异。[25]帕金森症、中风和脑缺血（脑部供血不足）在表现和结果方面的性别差异也可以一路追踪到细胞水平，[26]越来越多的证据表明，在血管老化的过程中存在性别差异，“这对健康问题、检查和治疗具有不可避免的影响”。[27]在2013年《自然》杂志的一篇文章中，伊丽莎白·波利策博士指出，研究表明，雄性和雌性老鼠的细胞对压力的反应不同；男性和女性的人体细胞“表现出许多代谢物浓度上的巨大差异”；还有“越来越多的证据”表明，“细胞因性别而异，与它们接触性激素的时间长度无关”。[28]
医学上仍然有大量的性别数据缺口需要填补，但过去20年的研究已经证明，女性不仅仅是体形较小的男性：男性和女性的身体在细胞水平上存在差异。那我们为什么不教这个呢？
教科书中能否包含性别信息，取决于性别数据的可获得性，但由于女性在很大程度上被排除在医学研究之外，这方面的数据严重匮乏。即使是对性别最基本的判定也存在性别数据缺口：自1990年一篇划时代的论文将Y染色体确定为决定性别的“唯一”区域以来，女性性别一直被视为默认的性别——这一点颇为讽刺。但在这种情况下，默认并不意味着我们关注女性。相反，研究把重点放在睾丸的发育上，认为它是一个“主动的”过程，而女性的性发育则被视为一个被动的过程——直到2010年，我们终于开始研究卵巢发育的主动过程。[29]
大多数心血管疾病的早期研究都是在男性身上进行的，而女性的参与比例始终很低，1987年至2012年间，人们进行了31项里程碑式的充血性心力衰竭试验，而其中女性参与者仅占25%。[30]在发展中国家，女性在成年HIV阳性患者中占55%，[31]在非洲和加勒比地区，5至24岁女性患HIV阳性的可能性是同龄男子的6倍。[32]我们还知道，感染HIV病毒后女性的临床症状和并发症与男性不同，然而在2016年，一项对美国在HIV研究中纳入女性情况的评介发现，在抗逆转录病毒研究中，女性仅占参与者的19.2%，在疫苗研究中占38.1%，在寻找治愈方法的研究中占11.1%。[33]
由于孕妇长期被排除在临床试验之外，我们缺乏关于如何治疗她们的可靠数据。我们可能不知道一种疾病将如何发展，也不知道可能的结果是什么，尽管世界卫生组织警告说，许多疾病可能“对孕妇造成特别严重的后果，或可能伤害胎儿”。[34]一些流感病毒（包括2009年H1N1猪流感病毒）在妊娠期间症状会特别严重。也有证据表明，在孕期患SARS可能会加重病情。孕妇不愿意参加医学研究当然是可以理解的，但是这并不意味着我们只能举手投降，自认无能为力：我们应该经常性、系统性地跟踪、记录和整理孕妇的健康结果。但我们没有——甚至在大流行病期间也没有：2002至2003年SARS在中国暴发期间，孕妇的健康状况没有得到系统的追踪，因此，世卫组织指出：“不可能完全确定怀孕期间SARS的病程和结果。”[35]原本我们可以轻易避免又一个性别数据缺口出现，从而避免下一次大流行病到来时缺乏相关信息。
就像解剖学教科书没有涵盖女性一样，医学试验没有纳入女性也是一个历史问题，它的根源在于把男性身体默认为人类身体，但是这种传统偏见在20世纪70年代极大地加强了，其巅峰是20世纪一起最严重的医学丑闻，它对女性的健康造成了巨大的损害。[36]
1960年，医生开始给有晨吐症状的孕妇开沙利度胺（thalidomide）处方。自上世纪50年代末以来，这种药物在许多国家都是一种温和的非处方镇静剂。人们认为它是安全的，因为它的研发人员“找不到足以杀死老鼠的剂量”。[37]但是，虽然它没有杀死老鼠，但确实影响了胎儿的发育（事实上，早在1959年制造商就知道这一点）。[38]在这种药物于1962年退出市场之前，全世界已有超过1万名儿童出生时患有与沙利度胺相关的残疾。[39]这起丑闻发生后，美国食品和药物管理局（FDA）在1977年发布了指导方针，从药物试验中排除了有生育可能的女性。而这种排斥未受到任何质疑。[40]男性准则未受任何质疑就被接受了。
时至今日，男性准则仍然没有受到质疑，一些研究人员面对所有证据，仍然坚持认为生理性别无关紧要。一位公共卫生研究人员透露，她在两份不同的资金申请中收到了如下反馈：“我希望你不要再谈这些性方面的事情，回到科学上来”，以及“我在这个领域已经20年了，这个（生理上的差异）并不重要”。[41]不仅匿名留言如此。2014年发表在《科学美国人》杂志上的一篇评论文章抱怨称，将男女两性都纳入实验是一种资源浪费；[42]2015年，美国国家科学院官方科学期刊的一篇评论文章坚称：“关注临床前的性别差异不会解决女性和男性的健康差异问题。”[43]
除了坚持认为性别差异无关紧要外，一些研究人员还反对将女性纳入研究，因为他们认为，尽管生理性别可能很重要，但是历史数据缺口导致缺乏可比数据，因此将女性纳入研究是不可取的（等于在伤口上撒盐）。[44]有人认为，女性的身体（包括人类和动物）太复杂、太多变，[45]测试起来代价过高。将性和性别纳入研究被视为“负担”。[46]人们认为可能存在“过多的性别元素”，[47]在“简化”的基础上排除性别是可以接受的[48]——在这种情况下值得注意的是，最近对老鼠的研究实际上显示，雄性老鼠在面对许多标记物时具有更大的变异性。[49]那么现在是谁太复杂了？
对于未能将女性纳入试验，研究人员除了认为女性波动的“非典型”激素导致将其身体用于研究不够方便外，还声称女性更难招募。的确，由于女性承担着照护责任，她们的闲暇时间更少，而且可能也没法随叫随到，比如在接送孩子上学时就很难准时去研究场所报到。然而，这里的主要问题是调整试验时间表以适应女性，而不是简单地把她们排除在外，而且无论如何，如果你真想找到女性受试者，是有可能找到的。对FDA授权的医疗产品试验进行评介后，我们发现，在血管闭塞装置试验（只要你的血管没有先天自动闭合就可使用）中，女性仅占受试者的18%，[50]在冠状动脉支架试验（顺带一提，这是另一种女性在试验后比男性差的装置）中，女性占32%，[51]而在面部除皱试验和牙科器械试验中，女性分别占90%和92%。
为了解决医学研究中女性代表不足的问题，一种更新颖简单的方法出现了：宣称不存在任何问题，女性已得到了足够的代表，难为你这么操心。2018年2月，《英国药理学杂志》发表了一篇题为《临床注册试验中的性别差异：真的存在问题吗？》的文章，[52]声称对“FDA批准的常见处方药的公开注册档案进行了横断面式、结构化的研究”，并得出结论说：不，这个问题并非“真实存在”。这篇论文的作者全部是男性。
先不提“什么是不真实的命题”这种哲学争论，作者的结论实在令人费解。首先，只有28%的药物试验有数据可查，所以我们无从了解样本的代表性。仅就研究人员能够获得的数据而言，有超过四分之一的试验显示，其女性参与者的数量与美国受该药物治疗、但仍受疾病影响的女性比例不符。此外，这项研究并没有涉及非专利药的临床试验，而这类药物占美国处方的80%。[53]美国FDA将仿制药描述为“一种与已上市的品牌药相同的药物”，在原品牌药的专利到期后再出售。仿制药的药物试验比最初的试验要少得多，只要证明同样的生物利用度就行，而且它们“几乎完全”是在年轻成年男性身上进行的。[54]但这个问题很关键，因为即使是相同的活性成分，不同的非活性成分和不同的制造技术也会影响药物的效力。[55]果然，在2002年，FDA的药物评估和研究中心表示：“在大多数非专利药和参考药的生物等效性上，男性和女性在统计学上存在显著差异。”[56]
尽管如此，作者声称没有证据表明女性在临床试验中存在系统性的代表不足，因为在第二期和第三期试验中，女性分别占48%和49%。但研究作者自己说，在第一期的试验中，女性只占参与者的22%。而且，与他们的结论可能暗示的相反，女性在第一期试验中的代表性不足确实很重要。根据FDA的说法，对女性来说，第二常见的药物不良反应是这种药根本不起作用，尽管它对男性明显有效。因此，考虑到两性的巨大差异：在第一期的试验中，我们排除了多少对女性有效的药物，仅仅因为它们对男性无效？
深入研究这些数据，作者完全没有解决的另一个问题是：这些药物是否在女性月经周期的不同阶段进行了测试。很可能他们没有，因为大多数药物都没有。当女性被纳入试验时，她们往往是在月经周期的早期卵泡期接受测试，此时激素水平处于最低，也就是表面上与男性最相似的时候。这个想法是“尽量减少雌二醇和黄体酮对研究结果可能产生的影响”。[57]但现实生活并不是一项研究，在现实生活中，这些恼人的激素会对结果产生影响。迄今为止，人们已经发现月经周期对抗精神病药、抗组胺药、抗生素治疗以及心脏药物治疗的影响。[58]一些抗抑郁药物被发现在女性的不同生理周期会产生不同的影响，这意味着药物剂量可能在某些时间节点上过高，而在另一些时间点上过低。[59]女性也更有可能出现药物引起的心律失常，[60]在月经周期的前半段风险最高。[61]当然，这可能是致命的。
最后，作者没有考虑可能对女性有益但从未进行人体试验的药物治疗的数量，因为早在细胞和动物试验阶段这些药物就被排除在外了。这个数字可能相当可观。近50年来，科研人员一直在报告动物在药物试验中的性别差异，但2007年的一篇论文发现，90%的药理学论文都只描述雄性动物的研究。[62]2014年的另一篇论文发现，22%的动物研究没有明确指出性别，而在那些明确指出性别的动物中，80%只包括雄性。[63]
也许从性别数据缺口的角度来看，最令人恼火的是，雌性甚至没有被纳入针对女性流行疾病的动物研究中。例如，女性患抑郁症的可能性比男性高70%，但在涉及动物脑部疾病的研究时，研究雄性动物的可能性是雌性的5倍。[64]2014年的一篇论文发现，在针对女性流行疾病并指明性别的研究中（44%），只有12%的研究对象是雌性动物。[65]即使将两性都包括在内，也不能保证数据是按性别分析的：一篇论文报告说，在包括两性的研究中，有三分之二的研究结果并未按性别分析。[66]这样真的不要紧吗？2007年有项对动物研究的评介，发现在为数不多的涉及老鼠的研究中，54%的研究揭示了药物的性别依赖效应。[67]
这些性别依赖效应可能会产生极端影响。塔米·马蒂诺博士研究昼夜节律对心脏病的影响，在2016年生理学会的一次演讲中，她讲述了近期一个令人震惊的发现。她和她的团队进行了一项研究，发现一天中心肌梗死的发作时间会影响生存的机会。在白天突发心肌梗死会引发更强烈的免疫反应。尤其是它会引发更强烈的中性粒细胞反应（中性粒细胞是一种白细胞，通常在受伤时最先出现），而这种反应能带来更高的生存概率。马蒂诺解释说，这一发现多年来在许多不同的动物身上被复制了很多次，成为“文献中关于生存的黄金标准”。
因此，当2016年另一组研究人员发表了一篇论文时，马蒂诺和她的团队“相当吃惊”。这篇论文发现，白天出现心肌梗死会引发更强烈的中性粒细胞反应——但会造成更低的生存概率。他们久久百思不得其解，最后终于意识到历史研究和这项新研究之间有一个根本的区别：旧的研究使用的都是雄性老鼠，而这篇新论文使用的是雌性老鼠。不同性别，完全相反的结果。
至于细胞研究，2011年一项对10种心血管期刊的评介发现，若明确指出性别，那么69%的细胞研究报告仅使用雄性细胞。[68]“若明确指出性别”是一项重要警告：2007年对645个心血管临床试验的分析（均发表在著名期刊上）发现，只有24%提供了特定性别的结果。[69]2014年，一项对5种主要外科期刊的分析发现，76%的细胞研究没有明确指出性别，而在那些明确指出性别的研究中，71%只包括雄性细胞，只有7%报告了以性别为基础的结果。[70]同样，即使是在女性中更为普遍的疾病，也能发现研究人员“专门”研究XY细胞。[71]
就像在动物和人类研究中一样，当在细胞研究中分析性别时，也出现了巨大的差异。多年来，研究人员一直对移植自肌肉的干细胞的不可预测性感到困惑（有时它们能让病变肌肉再生，有时却起不了任何作用），最终他们恍然大悟：这些细胞并非不可预测——只是雌性细胞促进了再生，而雄性细胞没有。2016年的一项研究发现，雄性和雌性细胞对雌激素的反应存在性别差异，这或许会引起对女性健康更为紧迫的担忧。研究人员[72]让雄性和雌性细胞接触这种激素，然后用一种病毒感染它们，只有雌性细胞对雌激素产生反应，并击退了病毒。这是一个诱人的发现，它不可避免地引出了以下问题：女性错失了多少治疗方式，只因为针对雄性细胞的测试没有效果？
所有这些证据摆在面前，研究人员如果还能继续真诚地认为性别无关紧要，就着实耐人寻味了。相反，很明显，麦吉尔大学的神经学家杰弗里·莫吉尔对性别差异研究组织说，没有在研究的“一开始”囊括两性，“不仅是缺乏科学常识、浪费金钱的行为，也是一个道德问题”，他是对的。[73]然而，女性在医学研究中的代表性仍然不足，你甚至不能指望特定的性别试验能充分代表女性。当2015年高调发布的“女用伟哥”[74]被发现可能与酒精产生负面作用时（大多数读者肯定都知道，男性和女性对酒精的吸收程度不同[75]），它的制造商斯普劳特制药公司表现出非常端正的态度，他们决定对此进行一项试验——但是招募了23名男性和2名女性。[76]他们也没有按性别分类数据。
斯普劳特公司不是个例。过去10年里主要期刊上发表的几篇评论都指出，研究论文常见的问题是要么没有按性别来列出结果，要么没有解释为什么性别的影响被忽视了。[77]2001年美国政府问责局（国会监督机构）对FDA的一项审计发现，约三分之一的文件没有按性别区分结果，40%的文件甚至没有具体说明参与者的性别。审计人员的结论是，FDA“没有有效监督药物开发中与性别差异相关的数据呈现和分析”，[78]而这一发现在2007年得到了证实：一项对提交给FDA的新药申请报告的分析发现，这些报告没有建立起申请数据分析的标准。[79]2015年，政府问责局批评美国国立卫生研究院（NIH）未能定期追踪研究人员是否确实评估了性别差异。[80]在代表大多数研究的非政府资助试验中，情况往往更糟。2014年一项对心血管试验性别分析的调查发现，61项由NIH资助的试验中有31项按性别分析了结果，而567项非NIH资助的临床试验中只有125项按性别分析了结果。[81]
缺乏按性别分列的数据影响了我们向女性提供合理医疗建议的能力。2011年，世界癌症研究基金会抱怨称，在纳入了男女两性的有关饮食对癌症影响的研究中，只有50%将数据按性别进行了分类，因此很难制定对男女都适用的癌症预防饮食指南。[82]例如，随着年龄的增长，女性可能应该比男性摄入更多的蛋白质（因为肌肉质量下降），但“支持老年女性肌肉蛋白质合成的每餐最佳摄入量尚未确定”。[83]
明明已经花了大力气将两性纳入研究，到头来却未能按性别分列数据，这种做法令人费解，更何况，正如斯坦福大学的隆达·席宾格所说的那样：“经费被白白浪费，研究结果将无法被未来的统合分析采用。”[84]因为女性在试验中的代表性如此之低，进行统合分析的能力就可能意味着生与死的区别。
2014年，一项对FDA数据库中心脏再同步化治疗装置（CRT-D——本质上是一种更复杂的心脏起搏器）试验的评论发现，女性约占试验参与者的20%。[85]每项研究中的女性数量都非常少，因此将男性和女性的数据分列出来并没有显示出任何统计学意义上的差距。但是，当评论作者把所有的试验结果和按性别分类的数据结合起来时，他们发现了一些令人震惊的东西。
CRT-D用于纠正心脏电信号的延迟。它们被植入已经衰竭的心脏，D的意思是除颤器。这个除颤器（我们大多数人应该都在医疗剧或其他节目中看到过更大的型号）对心脏进行某种类似于硬复位的操作，将不规则的节律震荡出去，使其能够以正确的节律重新启动。我接触过的一位医生将CRT-D描述为“症状控制”。它们不能治愈疾病，但可以防止许多人过早死亡。如果你的心脏需要150毫秒或更长时间才能完成一个完整的电波（QRS波），你就应该植入一个。而如果你的心脏能在这段时间内完成一个完整的循环，你就用不上它。
统合分析发现，如果你碰巧是女性，结果就不一样了。虽然150毫秒的阈值对男性有效，但对女性来说却多了20毫秒。这听起来可能不算什么，但统合分析发现，QRS波间期在130至149毫秒之间的女性，只要植入先进的起搏器，心脏衰竭或死亡的概率就会降低76%，单是死亡率一项也能降低76%。但在现行准则之下，这些女性根本无法安装该装置。因此，由于这些试验将男性身体视为默认，将女性视为附带，数以百计的女性陷入了本可避免的心力衰竭和死亡。
CRT-D远非唯一未考虑女性使用的医疗技术——2014年的一项分析发现，只有14%获批的医疗设备研究将性别作为关键的结果衡量标准，只有4%的研究将女性参与者的亚组分析纳入其中，这并不奇怪。[86]2010年的一篇论文发现：“初级心脏起搏器植入过程中急性并发症的风险增加，与女性的性别有关，与年龄或植入设备的类型无关。”[87]2013年，一种据称是革命性的人工心脏被研发出来，但它对女性来说太大了。[88]它的设计者们正在研究一个更小的版本，这当然很好，但令人震惊的是，和其他人工心脏一样，[89]女性版人工心脏是在默认的男性版出现之后许多年才出现的。
即使是一些最基本的建议，比如如何运动来预防疾病，都是以偏向男性的研究为基础的。如果你在通用搜索引擎上检索抗阻力训练是否有利于减少心脏病，你会搜到一系列文章警告称如果你患有高血压，就不要进行抗阻力训练。[90]这在很大程度上是因为人们担心它在降低血压方面的效果不如有氧运动，也因为它会导致动脉硬化加剧。
这些都是真的——对男性如此。和以往一样，他们是研究的主要参与者。但对女性的研究表明，这种建议并不是性别中立的。例如2008年的一篇论文发现，抗阻力训练不仅在很大程度上降低了女性的血压，而且女性的动脉硬化程度也没有加剧。[91]这一点很重要，因为随着年龄的增长，女性的血压会比同年龄的男性高，而高血压与女性心血管疾病死亡率的关系比男性的更直接。事实上，女性的血压如果比正常水平高出20毫米汞柱，其死于冠状动脉疾病的风险是男性的2倍。这一点很重要，还因为事实证明，常用的降压药在降低女性血压方面的效果不如男性。[92]
所以综上所述：对于女性，降压药（基于男性受试者开发的）没有那么有效，但抗阻力训练可能会奏效。只是我们没法确切知道，因为所有的研究都是在男性身上进行的。而且这些研究还没有考虑到做抗阻力训练对于女性预防骨量减少和骨质疏松症方面的益处，两者均为绝经后高发疾病。
其他一些偏向男性的建议包括建议糖尿病患者做高强度间歇训练，这对女性糖尿病患者并没有真正的帮助[93]（我们不知道为什么，但这可能是因为女性在运动过程中燃烧的脂肪比碳水化合物多[94]）。我们对女性的脑震荡反应了解甚少，[95]“尽管女性患脑震荡的概率比男性高，而且需要更长时间才能从类似的运动中恢复”。[96]由于男性和女性不同肌肉纤维类型的比例不同，女性的等长运动疲劳程度较低（这与损伤后的康复有关），但我们“对这种差异的了解有限”，因为“发表的研究数量不足”。[97]
即使是像敷冰袋这样简单的事情也跟性别有关，很明显，女性应该和男性一样被纳入运动医学研究。[98]但是并没有。[99]研究人员继续对男性进行研究，就好像他们的发现对女性同样适用似的。2017年，拉夫堡大学的一项研究[100]在英国新闻媒体上广受关注，因为它证明泡热水澡具有与锻炼类似的消炎和降血糖反应。[101]这项研究发表在《温度》期刊上，副标题为“代谢疾病的可能治疗方法？”，研究中根本没有纳入女性。
我们知道男性和女性代谢系统不同。我们知道，与这一发现特别相关的疾病之一是糖尿病，它对男性和女性的影响也不同，[102]而且它是导致女性比男性更容易患心血管疾病的危险因素。[103]但尽管如此，该论文的作者始终未能承认性别差异与他们的研究有任何关联。他们引用了动物研究，而且这些研究同样全部是在雄性群体中进行的，也许最令人震惊的是，在专门讨论“本研究的局限性”一节中，他们完全没有提到该研究仅涉及男性是一个潜在缺点，只提到了他们“相对较小的样本量”。
曾有人试图要求研究人员在医学研究中确保女性的适当代表。1993年美国通过《国立卫生研究院振兴法案》，规定在联邦资助的临床试验中，若不纳入女性则属于非法行为。澳大利亚的主要资助机构为其资助的研究制定了类似规则，[104]欧盟也一样，事实上它更进一步，要求在临床前的动物研究中对两性进行研究。到了2016年1月，相关法规终于生效，[105]当时美国国立卫生研究院还提出了一项要求：在其资助的试验中，数据必须按性别分类和分析（除非有令人信服的理由不这么做）。[106]
其他积极进展还包括德国流行病学会在十多年前提出的，任何可能影响两性的研究中如果只纳入了一种性别，研究人员必须说明理由；[107]加拿大卫生研究院也在2012年提出同样的要求，并硬性规定研究人员在研究设计中考虑性和性别的问题。一些学术期刊现在也坚持要求论文在提交发表时应提供临床试验参与者的性别等信息。[108]
而英国落后于所有人，英国的主要基金资助者“在研究设计和分析中没有实质性地提及或要求考虑性别问题”，[109]而且尽管女性在冠状动脉疾病方面的发病率和死亡率较高，[110]但英国拨给男性冠状动脉疾病的研究经费远远高于女性。事实上，由于英国国内缺乏基于性别的临床研究，伦敦帝国理工学院名誉教授安妮塔·霍德克劳夫特曾写道，对于心血管治疗，“有必要利用北美和欧洲的研究，因为这些地区已对相关问题进行了调查”。[111]
不过，尽管英国的情况很糟糕，其他地方也依然存在重大问题。首先，我们刚刚看到的有关女性在试验中代表不足的例证表明，这些政策没有得到严格执行。事实上，对NIH的研究分析也发现了这一点。在NIH第一项呼吁将女性纳入医学试验的政策颁布4年后，政府问责局发布了一份报告，批评NIH“没有提供方便查找的、关于研究人群的人口统计学数据”，因而无从确定NIH是否执行了其自主提出的建议。[112]到了2015年，政府问责局仍在报告中称NIH“规定在临床试验中包括两性，但执行得很差”。[113]
美国制药商也仍然存在很多漏洞，他们不希望不和谐的雌性带着凌乱的激素进入他们整齐的临床试验，这样太昂贵、太麻烦了。规则只适用于NIH资助的试验，独立药企可以为所欲为。有证据表明，许多药企确实是为所欲为：2016年的一篇论文发现，“在一项行业调查中，四分之一的制药商没有专门招募足够数量的女性作为代表参与药物试验”。[114]当涉及仿制药时，FDA只规定了“指导方针”而没有规定规则，正如我们所看到的，这些指导方针完全被忽视了。而NIH将女性受试者纳入临床试验的政策并不适用于细胞研究。
这样一来，现有的药物当然存在问题。每年有200万女性服用安定（Valium），用于治疗从焦虑到癫痫的各种病症，数十年来，该药一直被积极地推销给妇女。[115]然而，2003年的一篇论文指出，[116]在对这个俗称“母亲小帮手”的药物所进行的随机临床试验中，从未测试过女性。美国政府问责局1992年的一项调查发现，在可公开获得的处方药中，只有不到一半接受过性别差异分析。[117]2015年荷兰的一篇论文直言不讳地指出：“大量现有药物对女性的具体影响完全未知。”[118]
显然我们还有很长的路要走，必须尽快着手解决这些数据缺口，若不填上这些缺口，女性（美国约80%的药物由女性摄入[119]）就会因此死亡。一些用来在心肌梗死后立即溶解血栓的药物“可能会给女性带来严重的出血问题”。[120]其他一些通常用于治疗高血压的药物被发现可以降低男性心肌梗死的死亡率，但会增加女性心脏病的相关死亡率。[121]他汀类药物在世界各地作为预防心脏病的常规处方，主要在男性身上做了测试，澳大利亚最近的研究表明，女性服用高剂量的他汀类药物可能会增加患糖尿病的风险[122]——而糖尿病又是导致女性比男性更容易患心血管疾病的危险因素。[123]2000年，FDA要求药品制造商从所有产品中移除苯丙醇胺——许多非处方药的成分之一，因为据报道，它会增加女性脑部或脑部周围组织出血的风险，对男性则没有这种风险。[124]药物引起的急性肝衰竭在妇女中也更常见，[125]某些艾滋病毒药物在女性身上引起药物不良反应的可能性是男性的6至8倍。[126]
2014年，FDA发布的2004至2013年间药物不良反应报告数据库显示，女性发生药物不良反应的可能性远远高于男性：女性超过200万，而男性不足130万。[127]尽管死于药物不良反应的男性和女性数量大致相同，但在女性最常见的药物不良反应中，死亡只排在第九位，而男性的排在第一位。女性常见不良反应中排第二位的是药物根本不起作用（仅次于恶心），而且因药物无效而导致的死亡人数也无从得知。然而，我们确实知道，女性更有可能因药物不良反应而住院，[128]还可能经历不止一次。[129]美国2001年的一项研究发现，在新近从市场上被下架的药物中，有80%会导致女性出现更多的不良反应，[130]而2017年的一项分析指出，被FDA下架的“大量”药物和医疗设备对女性的健康构成了更大的风险。[131]
这一切都不能让我们感到意外，因为尽管存在明显的性别差异，但绝大多数药物，包括麻醉药和化疗药物，[132]都仍在使用不分性别的剂量，[133]这让女性面临过量服用的风险。[134]从最基本的层面上讲，女性体内的脂肪含量往往高于男性，再加上女性体内流向脂肪组织的血流更多（男性则更多流向骨骼肌），可能会影响代谢某些药物的方式。[135]例如，女性身体排出乙酰氨基酚（许多止痛药中的一种成分）的速度大约是男性的60%。[136]药物代谢中的性别差异，部分因为女性的瘦体重较轻，导致基础代谢率较低，[137]但也可能受到以下因素的影响：肾脏酶的性别差异，[138]胆汁酸成分（女性较少），[139]肠道酶的活性。[140]男性的肠道运送时间也只有女性的一半左右，这意味着女性在进食后可能需要等待更长时间才能服用只能空腹吸收的药物。[141]男性的肾脏过滤速度也较快，这意味着一些经肾脏排出的药物（例如地高辛——一种心脏用药）“可能需要调整剂量”。[142]
数千年来，医学运作的基础一直是这样一种假设：男性身体可以代表整个人类。因此，当我们谈及女性的身体，就出现了一个巨大的历史数据缺口，而且它还在继续扩大，因为研究人员仍在忽视这种迫切的伦理需求：将雌性动物和女性细胞纳入研究。到了21世纪情况依旧如此，这已经算是一桩丑闻了，应该成为世界各地的报纸头条。女性正在死亡，而医学界助纣为虐，是时候清醒过来了。
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①生命热（vital heat），古希腊的医学概念，指人体内产生的热。亚里士多德认为，女性之所以没有精液，是因为女性的生命热少于男性。